HTLV et Grossesse

Dr G Carles, St Laurent du Maroni, Guyane Française

Les virus HTLV 1et 2 ( Human T Lymphotropic virus) sont des rétrovirus de la famille des oncornaviridae qui infectent 20 à 25 millions de personnes dans le monde.

En France ,la séroprévalence chez les femmes européennes se situe autour de 0,01% et de 1 à 2% chez les patientes originaires d’Afrique ou des Antilles-Guyane.

3 à 6 % des patients infectés développeront au cours de leur vie une pathologie sévère en particulier:

  • une leucémie/lymphome T de l’adulte: ATL

  • Une paraparésie spastique tropicale ou myélopathie associée à l’HTLV1 : TSP/HAM

 

Virus à ARN (deux brins monocaténaires) et génome très stable (à l’inverse du VIH)

                                                                                     

    Plusieurs variétés identifiées par l’analyse   phylogénétique des   séquences virales:

     sous-type A: 1er décrit , cosmopolite,

     sous-type B: Afrique Centrale,

     sous-type C: variable, Océanie, Mélanésie,

     sous-type D: minoritaire, Afrique Centrale, Pygmées,

     sous-types E et F: quelques isolats en AfriqueCentrale.

     L’équivalent chez les singes de l’« Ancien monde » = STLV-1

Epidémiologie

On évalue à 15/20 millions de sujets infectés, en grande majorité asymptomatiques

1-Transmission:

  •    mère-enfant surtout si allaitement au  sein pendant plus de 6 mois,

  •    sexuelle à long terme, plus dans le sens homme  -- femme

      taux de transmission: homme-femme:60%

                                              femme-homme: 0,4%

    

  •   par transfusion sanguine ou toxicomanie par   injections intraveineuses contenant des cellules lymphoïdes infectées

2.Répartition géographique,

   France: 11,5 /10000

    Certains foyers ont un taux d’endémie très élevé où la  séro-prévalence atteint  au moins 2% et souvent plus de 20% chez les adultes de + de 50 ans:

        - sud Japon: 400/10000

        - Afrique centrale:Cameroun, sud du Gabon, RDC, RCA:370/10000

           Nigéria: 1670/10000

        - Amérique du sud: Colombie, Brésil (région de Bahia): 150/10000

          Guyane: 344/10000 :

             zone du fleuve Maroni  :   Guyane-Suriname (population Bushinengue): taux de 40% chez les femmes de plus de 50 ans

    

    Le HTLV-1 infecte de manière prédominante les cellules T CD4 et induit une prolifération lymphocytaire avec un taux élevé de cytokines de type 1.

    Il infecte aussi les cellules B, macrophages, cellules dendritiques et endothéliales

    Diagnostic par sérologie Elisa à confirmer par Western Blot

    Virus détectable par PCR dans les lymphocytes des sujets séro-positifs.

PATHOLOGIES INDUITES PAR LE VIRUS HTLV1

Seuls 3 à 6% des patients présenteront une pathologie

LYMPHOMES A CELLULES T: ATL

Prédominance masculine, 30-50 ans

- Forme aigüe: polyadénopathies, hypercalcémie mortelle en quelques mois

- Formes chroniques: atteintes ganglionnaires, hépatospléniques et cutanées

      Médiane de survie 24 mois, décès par complications liées à l’immunodépression

Chimiothérapies peu efficaces

PARAPARESIES SPASTIQUES TROPICALES

Prédominance féminine vers 50 ans

Tableau de paralysie ascendante progressive

Diagnostic différentiel: sclérose en plaques

Décès au bout de plusieurs années par complications de décubitus

Mise en évidence de facteurs génétiques dans le déclenchement de l’une ou l’autre de ces pathologies.

PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES

Souvent associées aux ATL:

  • Erythrodermies, prurit généralisé, hypochromie, nodules

  • Dermatophyties extensives, récidivantes

  • Gale sévère de type « norvégienne », récidivante

AUTRES PATHOLOGIES

-  Anguillulose sévère marqueur de l’immunodépression

  • Syndrome sec

  • Polyarthralgies

  • Polymyosites

  • Atteintes pulmonaires

  •                         HTLV1 ET GROSSESSE

INTERACTION HTLV1 ET GROSSESSE

A ce jour, aucune étude n’a pu montrer une incidence de l’infection par HTLV1 sur le déroulement de la grossesse ni l’augmentation de pathologies liées au HTLV1 favorisées par la grossesse.

Absence de malformations fœtales décrites secondaires à cette infection.

La problématique d’une mère porteuse du virus se limite à la transmission materno-infantile.

TRANSMISSION MATERNO-INFANTILE

De nombreuses études , en particulier japonaises, démontrent une transmission mère-enfant globale autour de 25%.

1.Transmission verticale in utero

Les anticorps IgG sont transmis de la mère à l’enfant et disparaissent 6 à 9 mois après la naissance.

Les résultats de la littérature sont loin d’être univoques.

Si la transmission in utero existe elle est certainement très faible de l’ordre de 0,5%.

Problème des amniocentèses

Transmission per-partum et rôle protecteur de la césarienne non évalués.

Eviter les gestes agressifs pendant le travail: électrodes scalp, pH

Transmission post-natale

L’essentiel de la transmission verticale est liée à l’allaitement maternel

  • Arguments virologiques:

     Présence du virus en grande quantité dans le lait maternel

     Démonstration du passage du virus dans les entérocytes

-    Prédisposition génétique chez 1,5% des enfants

  • Arguments épidémiologiques:

     De nombreuses études ont comparé la séropositivité des enfants allaités avec ceux nourris au biberon.

         . 20 à 45% de contamination en cas d’allaitement maternel

         .  0 à 5% en cas d’alimentation au biberon

Plus la période d’allaitement est longue, plus le taux de contamination est élevé.

Etudes en Guyane

Sur 216 enfants nés de mères séropositives:

Le taux de transmission globale ressort à 9,7% prédominant significativement chez les filles.

-   10,6% en cas d’allaitement maternel et nul si nourris au biberon

  • 2,9% pour un allaitement de 3 mois

  • 13% pour un allaitement de 12 mois

Le taux de transmission mère-enfant est proportionnel:

au titre des anticorps chez la mère

à la charge virale maternelle

La survenue d’un ATL résulte dans la très grande majorité des cas d’une contamination par le lait maternel.

DEPISTAGE

Il devrait être proposé à toutes patientes originaires des zones à risque:

  • Antilles-Guyane, Caraïbes, Amérique du Sud

  • Afrique inter-tropicale

  • Japon

Dépistage trop souvent oublié en France métropolitaine car maladie peu connue en raison de la latence importante entre la contamination et l’apparition de la maladie.

Ne pas dépister une maladie qui va condamner dans l’avenir 5% des enfants contaminés alors qu’il existe une prévention efficace!

Disparition programmée de la maladie au Japon par prises de mesures adaptées: transmission de 20,3% à 2,5%

CONDUITE A TENIR EN CAS DE SEROPOSITIVITE

  • Confirmation de la séropositivité par un 2ème prélèvement avec Western blot

  • Information de la patiente, mais explications difficiles++

  • Rapports protégés…

  • Enquête familiale: autres enfants, partenaire

  • Examen clinique: recherche d’adénopathies, examen neurologique

  • Bilan biologique: NFS, calcémie, LDH, parasitologie des selles: recherche d’anguillules

Il s’agit de savoir si la patiente est porteuse saine ou en phase pré-symptomatique.

CONDUITE A TENIR EN CAS DE SEROPOSITIVITE

  • Confirmation de la séropositivité par un 2ème prélèvement avec Western blot

  • Information de la patiente, mais explications difficiles++

  • Rapports protégés…

  • Enquête familiale: autres enfants, partenaire

  • Examen clinique: recherche d’adénopathies, examen neurologique

  • Bilan biologique: NFS, calcémie, LDH, parasitologie des selles: recherche d’anguillules

Il s’agit de savoir si la patiente est porteuse saine ou en phase pré-symptomatique.

  • Suppression de l’allaitement maternel après information de la patiente (à différencier du VIH++)

  • Distribution de bons de lait

  • En cas de conditions économiques difficiles argumenter pour un allaitement limité à 3 mois.

  • Suivi sérologique de l’enfant dont la contamination ne peut être affirmée que tardivement après 2 à 3 ans.

CONCLUSION

Maladie oubliée car concernant des populations peu mobilisées, peu informées et dont la pathogénicité retardée et aléatoire ne rend pas les risques immédiatement visibles.

La mise en œuvre d’un vaccin pourtant réalisable en raison de la stabilité du virus a été abandonnée car la rentabilité n’est pas assurée.

L’infection à HTLV1 ne devrait pas avoir d’avenir sur le territoire français si un dépistage ciblé permettait d’interrompre la transmission par la suppression de l’allaitement maternel.

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